Skip to content
Menu
Beranda
Profil
Struktur Organisasi
Visi & Misi
Tugas & Fungsi
Daftar Pejabat
Rencana Strategis
Regulasi
Publikasi
Pengumuman
Artikel
Informasi APIP
Agenda Kegiatan
Unduhan
Layanan Pengaduan
FORMULIR LAPORAN GRATIFIKASI
Formulir Pengaduan Pelayanan Publik
Pojok Berita
Galeri
Foto
Video
Hubungi Kami
FORMULIR LAPORAN GRATIFIKASI
Silahkan isi data formulir dibawah ini.
NAMA
*
ALAMAT LENGKAP
*
JABATAN
*
UNIT KERJA
*
Email address
*
NOMOR TELEPON
*
BENTUK DAN JENIS GRATIFIKASI YANG TELAH DILAKUKAN
*
Silahkan pilih
PENOLAKAN
PENERIMAAN
PEMBERIAN
PEMBERIAN ATAS PERMINTAAN
SPESIFIKASI WUJUD DARI BENDA GRATIFIKASI
*
Silahkan pilih
UANG
TIKET
PERJALANAN
LAINNYA
WAKTU DAN / RENTANG WAKTU
*
LOKASI DILAKUKAN PERAKTEK GRATIFIKASI
*
NAMA PIHAK / LEMBAGA PEMBERI
*
PENERIMA / PEMINTA GRATIFIKASI
*
NILAI / PERKIRAAN NILAI MATERI DARI BENDA GRATIFIKASI
*
DOKUMEN KELENGKAPAN PENDUKUNG LAINNYA
*
Kirim
Bidang ini harus dibiarkan kosong
Beranda
Profil
Struktur Organisasi
Visi & Misi
Tugas & Fungsi
Daftar Pejabat
Rencana Strategis
Regulasi
Publikasi
Pengumuman
Artikel
Informasi APIP
Agenda Kegiatan
Unduhan
Layanan Pengaduan
FORMULIR LAPORAN GRATIFIKASI
Formulir Pengaduan Pelayanan Publik
Pojok Berita
Galeri
Foto
Video
Hubungi Kami
Newsletter
